AUSCULTA:
v FOCO MITRAL - Situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde com o ictus cordis. Pacientes com cardiomegalia acentuada terão esse foco deslocado lateralmente para a linha axilar anterior. Por isso. Antes de realizar a ausculta, deve-se localizar o ictus cordis, pois é nessa área que serão melhores percebidos alterações de bulhas, estalidos, sopros, etc, originados em uma valva mitral estenótica ou insuficiente.
v FOCO PULMONAR – Localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno (linha paraesternal). Nesse foco é que se têm as condições ideais para análise de desdobramentos fisiológicos ou patológicos na 2ª bulha pulmonar. Fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares só são audíveis nessa área, pouco ou nada se irradiando para outros focos.
v FOCO AÓRTICO – Situa-se no 2º espaço intercostal direito junto ao esterno (linha paraesternal).
v FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO – Situado entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo nas proximidades do esterno (linha paraesternal). Muitas vezes é o melhor local para perceber fenômenos acústicos de origem aórtica.
v FOCO TRICÚSPIDE – Corresponde a base do apêndice xifoide, ligeiramente a esquerda. Os fenômenos acústicos originados da valva tricúspide, (principalmente o sopro sistólico que indica insuficiência dessa valva), costumam ser mais bem percebidos próximos a área mitral. Indispensável que se ausculte o coração durante uma inspiração profunda, pois se houver sopro de origem tricúspide, ele ira ficar mais intenso.
OBJETIVOS DA AUSCULTA DO CORAÇÃO
Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações de bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, ruído de pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.
1ª BULHA CARDÍACA (B1) – o principal elemento na formação da 1ª bulha é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, sendo o componente mitral (M) acontecendo antes do tricúspide (T). B1 coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior do que a 2ª bulha (representada por TUM). Em condições normais, ela tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2ªbulha. Em metade das pessoas normais, se percebe os componentes mitral e tricúspide separadamente, fenômeno não relacionado a respiração e sem significado patológico.MODIFICAÇÕES DA 1ª BULHA
Compreendem alterações de intensidade, timbre e da tonalidade, desdobramentos e mascaramento. A posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide no instante da contração ventricular, constitui principal fator para a intensidade da 1ªbulha. Na estenose mitral, as valvas tornam-se rígidas em decorrência da fibrose, e o ruído produzido pelo seu fechamento adquire tonalidade aguda e timbre metálico. Em grande parte dos indivíduos normais, sobretudo crianças e jovens, percebe-se uma 1ªbulha desdobrada em área mitral e/ou tricúspide. Isso se deve a um discreto assincronismo normal na contração dos ventrículos. Se o desdobramento for amplo, vale a pena considerar a suspeita de bloqueio de ramo direito, o qual ao retardar a contração ventricular direita, atrasa o fechamento da tricúspide. Em vez de TUM –TA, TUM –TA, ouve-se TLUM – TA, TLUM-TA. Nesses casos,em foco pulmonar encontra-se também desdobramento da 2ª bulha.
· 2ª BULHA CARDÍACA (B2) – B2 é constituída por grupos de 4 vibrações, mas são audíveis somente 2, os sons do fechamento da valva aórtica e pulmonar. O componente aórtico ouve-se em toda área precordial enquanto o ruído pulmonar é ouvido em área limitada (foco pulmonar). Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nesses focos somente o componente aórtico. Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar.
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham juntas dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente pq a sístole do VD se prolonga ligeiramente em função do maior aporte sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para ser percebido de forma nítida, que é chamado de desdobramento fisiológico de B2. Ela vem depois de um pequeno silencio, seu timbre é agudo e soa de maneira seca (TA), quando ela está desdobrada (TLA). Em condições normais, B2 é mais intensa nos focos da base, aórtico e pulmonar. Sobretudo, em crianças, B2 é mais intensa em foco pulmonar, e em adultos e idosos, B2 é mais intensa no foco aórtico.
MODIFICAÇÕES NA 2ª BULHA
Podem ser observadas alterações na intensidade, timbre, tonalidade e desdobramentos. Inflem na intensidade dessa bulha, a posição das valvas no inicio de seu fechamento, suas condições anatômicas, os níveis tensionais na circulação sistêmica e na circulação pulmonar e as condições relacionadas com a transmissão do ruído. A posição das valvas no inicio do seu fechamento constitui o fator mais importante. Quanto maior for a distancia percorrida por elas, mais intenso será o ruído. Valvas calcificadas produzem ruído de pequena intensidade pelo fato de se movimentarem muito pouco. Por isso, na estenose aórtica calcificada, o componente aórtico de B2 torna-se praticamente inaudível. O mesmo ocorre nos defeitos congênitos em que haja soldadura das valvas que as impeça de movimentarem amplamente.
Quando existe um aumento da pressão na aorta ou na pulmonar, as cúspides correspondentes fecham-se com mais força gerando uma hiperfonese de B2. Em indivíduos com tórax delgado B2 é mais intensa, o contrario ocorre em indivíduos obesos, com grande massa muscular, mamas grandes e enfisema pulmonar. Tais condições dificultam a transmissão do ruído e a bulha torna-se menos intensa. Por fim, os desdobramento de B2 são estudados em área pulmonar porque ali ouve-se os componentes aórtico e pulmonar. São os desdobramentos patológicos os chamados desdobramentos constantes e variáveis, desdobramento fixo e desdobramentos invertido ou paradoxal.
· 3ªBULHA CARDIACA – B3 é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede atrioventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ausculta-se uma 3ª bulha normal com mais frequência nas crianças e jovens adultos. É bem mais audível na área mitral em decúbito lateral esquerdo. O receptor mais apropriado é a campânula, pois é um rido de baixa frequência. (TU)
· 4ª BULHA CARDIACA –B4 é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou na pre sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais em crianças e nos adultos jovens. A gênese de B4 ainda não e completamente esclarecida, entretanto acha-se que ela seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sangüíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo ao final diástole.
MODIFICAÇÕES DA 3ª E 4ªBULHAS CARDIACAS:
Em crianças e em adultos jovens a 3ª bulha aparece com frequência sem que sua presença indique qualquer anormalidade. Em algumas cardiopatias (insuficiência mitral, miocardiopatia, miocardite) que apresentam shunt da esquerda para a direta ou seja, comunicação interatrial, comunicação interventricular e persistência do canal arterial, existem alterações hemodinâmicas que dão origem a uma 3ªbulha patológica. Quanto ao ruído, não existem diferença entre uma B3 fisiológica ou patológica, o reconhecimento dessa condição patológica depende da presença de outras alterações indicativas de lesão cardíaca tais como cardiomegalia, sopros e sinais de insuficiência cardíaca.
A 4ª bulha pode ser encontrada em crianças normais, entretanto sua presença obriga a um cuidado maior para afastar condições anormais. As condições que originam a 4ª bulha são as lesões estenóticas de valvas semilunares aórtica e pulmonar, a hipertensão arterial, a doença arterial coronariana, e as miocardiopatias hipertróficas, ou seja, todas as situações em que há diminuição da complacência ventricular.
Bibliografia:
Porto - Semiologia Médica 6° Edição
CRÉDITOS: Maria Beatriz Montenegro
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